기부식품등 제공사업 이용신청서(시설·단체)
시설(단체)명			대표자명
사업자번호
주 소
담당자명	(직책) (성명)
연락처			이메일
사업유형	시설종류	□ 노인복지시설 □ 복합노인복지시설 □ 아동복지시설 □ 장애인복지시설 □ 정신건강증진시설 □ 노숙인시설 □ 사회복지관 □ 지역자활센터 □ 다함께 돌봄센터				□ 결핵․한센시설 □ 성매매피해지원시설 □ 성폭력피해보호시설 □ 가정폭력보호시설 □ 한부모가족복지시설 □ 다문화가족지원센터 □ 건강가정지원센터 □ 청소년복지시설 □ 기타 법인, 종교․사회단체 등
	운영유형	□ 이용시설				□ 생활시설
이용횟수	□ 정기 - 주( )회 - 월( )회	□ 비정기	이용 프로그램 및 이용규모			·프로그램명( ) ·이용규모( )명
선호품목	□주식류(쌀, 라면 등) □부식류(김치, 반찬류) □간식류(음료수, 과자류) □재료(식용유, 장류) □생활용품(세제류 등 위생용품 등)
기부식품등 이용목적
관련 증빙자료	고유번호증, 사업자등록증, 비영리민간단체등록증 사본 1부 제출
본인은 기부식품등 제공사업자(푸드뱅크, 푸드마켓)로부터 제공받은 기부식품 또는 기부생활용품을 판매하지 않으며, 제공받은 기부식품 및 생활용품을 소비기한 내 소비할 것을 서약합니다. 이와 같은 사항을 위반한 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 인정합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
○○○시·군·구청장 귀하